Chirurgie du Glaucome

Chirurgie de référence depuis plusieurs décennies. Elle consiste à créer une nouvelle voie de filtration sous la conjonctive : un volet scléral est ménagé pour laisser l'humeur aqueuse s'écouler vers un espace de drainage sous-conjonctival, la bulle de filtration.

Un antimitotique (le plus souvent la mitomycine C) est appliqué pendant l'intervention pour limiter la cicatrisation de la bulle, principale cause d'échec à distance.

Réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie locale le plus souvent, en ambulatoire ou courte hospitalisation. Un suivi rapproché est nécessaire les premières semaines (ajustement de la filtration, gestion de la cicatrisation).

Variante plus douce de la chirurgie filtrante : la paroi de l'œil est amincie sans être totalement perforée, ce qui permet une filtration plus progressive et contrôlée de l'humeur aqueuse à travers une membrane naturelle restante.

Intérêt : moins de complications liées à l'hypotonie qu'avec la trabéculectomie classique, suites opératoires généralement plus simples. Un antimitotique (mitomycine C) est là aussi fréquemment utilisé en per-opératoire pour prévenir la cicatrisation excessive.

Le PreserFlo MicroShunt est un petit tube souple de quelques millimètres, en matériau biocompatible (SIBS), implanté sous la conjonctive. Il dévie l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace sous-conjonctival, créant une bulle de filtration comparable à celle de la trabéculectomie, mais avec un geste plus standardisé et des suites souvent plus simples.

L'intervention se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie locale. Comme pour toute chirurgie filtrante, un antimitotique (mitomycine C) est appliqué de façon systématique pendant le geste pour limiter la cicatrisation autour du tube et préserver la filtration à long terme.

Indiqué dans les glaucomes à angle ouvert modérés à sévères, lorsque le traitement médical et/ou le laser ne suffisent plus.

Famille de techniques récentes regroupées sous le terme MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery), réalisées par micro-incision, souvent combinées à la chirurgie de la cataracte. Elles visent à améliorer l'évacuation naturelle de l'humeur aqueuse via le trabéculum ou le canal de Schlemm, avec un profil de sécurité plus favorable que la chirurgie filtrante classique.

Indiquées pour les glaucomes légers à modérés, en particulier chez les patients qui bénéficient déjà d'une chirurgie de la cataracte.

Un petit implant est placé sous la conjonctive : un tube fin dérive l'humeur aqueuse depuis la chambre antérieure vers un réservoir (plaque) qui favorise sa résorption. Réservée aux glaucomes complexes ou réfractaires : échec de trabéculectomie, glaucome néovasculaire, antécédents de chirurgie oculaire multiple, glaucome post-traumatique.

Après une chirurgie filtrante (trabéculectomie ou PreserFlo), la bulle de filtration peut progressivement se cicatriser : la filtration diminue et la pression remonte. Avant d'envisager une nouvelle chirurgie, on peut tenter de réveiller la bulle.

Le needling est un geste simple, réalisé au cabinet ou au bloc sous anesthésie locale (collyre anesthésiant) : une fine aiguille est glissée sous la conjonctive pour rompre les brides de cicatrice qui obstruent la filtration, et un antimitotique (mitomycine C ou 5-fluorouracile) est injecté au voisinage pour empêcher la cicatrice de se reformer.

Le geste dure quelques minutes. La pression est contrôlée dans les heures et les jours qui suivent ; il peut être renouvelé si nécessaire. Lorsque le needling ne suffit pas, une révision chirurgicale de la bulle au bloc opératoire peut être proposée.