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Le Glaucome

Première cause de cécité irréversible dans le monde. Une maladie silencieuse qui nécessite un dépistage précoce.

Questions fréquentes des patients

Qu'est-ce que le glaucome ?

Le glaucome est une neuropathie optique chronique, le plus souvent associée à une élévation de la pression intraoculaire (PIO). Il provoque une dégénérescence progressive des fibres du nerf optique.

Le nerf optique transmet les informations visuelles de l'œil au cerveau. Lorsqu'il est endommagé, cela se traduit par une perte du champ visuel, commençant par la vision périphérique.

Sans traitement, le glaucome peut évoluer vers une perte de la vision centrale et la cécité. C'est pourquoi on le surnomme le « voleur de vue silencieux » : la maladie ne provoque aucun symptôme à ses débuts.

En France, on estime que 400 000 à 500 000 personnes sont atteintes de glaucome, dont la moitié l'ignorent.

Comparaison d'un nerf optique sain (a) et d'un nerf optique glaucomateux (b), avec le cercle de l'excavation (cup) et de la papille (disc)

(a) Nerf optique sain — (b) Nerf optique glaucomateux : le petit cercle intérieur est l'excavation (cup), le grand cercle est la papille (disc).

Source : Saha, S., Vignarajan, J. & Frost, S. A fast and fully automated system for glaucoma detection using color fundus photographs. Scientific Reports 13, 18408 (2023). doi.org/10.1038/s41598-023-44473-0 — Licence CC BY 4.0.

Comment le glaucome altère-t-il la vision ?

Le glaucome détruit les fibres nerveuses de manière sélective. La perte du champ visuel suit un pattern caractéristique :

  • 1Stade débutant : scotome paracentral isolé (non perçu par le patient)
  • 2Stade modéré : déficit nasal, puis scotome arciforme supérieur ou inférieur
  • 3Stade avancé : rétrécissement concentrique du champ visuel
  • 4Stade terminal : vision tubulaire puis cécité
Simulation d'une vision normale

Vision normale

Simulation de la vision avec un glaucome avancé, perte du champ visuel périphérique

Glaucome avancé

Source : National Eye Institute (National Institutes of Health), simulation de vision — domaine public, via Wikimedia Commons.

Qui doit être dépisté ?

Facteurs de risque du glaucome :

Âge > 40 ans
Antécédents familiaux (1er degré)
PIO > 21 mmHg
Origine africaine ou antillaise
Myopie forte ou hypermétropie forte
Diabète / maladies cardiovasculaires
Corticoïdes prolongés
Traumatisme oculaire ancien
Épaisseur cornéenne fine (<500 µm)

Recommandation HAS : dépistage tous les 2-3 ans après 40 ans, tous les 1-2 ans après 60 ans ou en présence de facteurs de risque.

Les différents types de glaucome

Glaucome Chronique à Angle Ouvert (GCAO)

Forme la plus fréquente (~90 %). L'angle irido-cornéen est ouvert mais la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse dans le trabéculum est augmentée.

  • Évolution lente et insidieuse sur plusieurs années
  • Aucun symptôme aux stades débutants
  • Perte progressive du champ visuel périphérique
  • Atrophie progressive de la papille optique
Fréquence
~90 %
des glaucomes
Pic d'incidence
Après 60 ans

Glaucome Aigu par Fermeture de l'Angle (GAFA)

Urgence ophtalmologique. L'angle se ferme brutalement, PIO peut dépasser 50 mmHg.

Symptômes d'urgence :

  • • Douleur oculaire intense + nausées/vomissements
  • • Baisse brutale de la vision
  • • Halos colorés autour des lumières
  • • Œil rouge, cornée œdémateuse, mydriase aréflexique

Facteurs : hypermétropie forte, âge, pupille dilatée. Traitement : collyres hypotonisants, mannitol IV, iridotomie YAG.

Glaucome à Tension Normale (GTN)

Lésions de glaucome avec PIO constamment < 21 mmHg.

  • Plus fréquent chez les patients d'origine asiatique
  • Facteurs vasculaires : hypotension nocturne, migraine, Raynaud
  • Pachymétrie cornéenne souvent fine
  • Objectif PIO souvent < 15 mmHg

Glaucomes Secondaires

Néovasculaire

Ischémie rétinienne (rétinopathie diabétique, OVCR). Néovaisseaux dans l'angle. Très difficile à traiter.

Inflammatoire

Uvéites : protéines inflammatoires obstruent le trabéculum.

Traumatique

Après contusion ou perforation. Peut survenir des années plus tard.

Cortisonique

Corticoïdes prolongés (collyres, oraux, inhalés). Pas toujours réversible.

Glaucome Congénital

Dysgénésie trabéculaire présente à la naissance.

  • Triade : larmoiement, photophobie, blépharospasme
  • Bufthalmie (gros œil), cornée dilatée/œdémateuse
  • Peut être héréditaire (autosomique récessif, 10-15 %)

Traitement chirurgical : goniotomie, trabéculotomie, trabéculectomie.

Examens du bilan glaucomateux

Tonometrie

Mesure de la pression intraoculaire (PIO) par aplanation (Goldmann) ou par air (pneumotonomètre). Normale : 10-21 mmHg.

OCT du nerf optique

Mesure de l'épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et de la couche des cellules ganglionnaires. Détection précoce des dommages.

Champ visuel (CV)

Examen clé pour évaluer la fonction visuelle. Détecte les scotomes et le rétrécissement du champ visuel. Réalisé par périmétrie automatisée standard ou rapide (SITA).

Fond d'œil / Photographie papillaire

Évaluation directe de la papille optique : rapport cup/disc, hémorragies en flammèche, atrophie péripapillaire.

Pachymétrie

Mesure de l'épaisseur cornéenne centrale. Une cornée fine (< 500 µm) sous-estime la PIO et est un facteur de risque indépendant.

Gonioscopie

Examen de l'angle irido-cornéen au verre de Goldmann. Détermine si l'angle est ouvert, fermé ou étroit. Essentiel pour classer le glaucome.

Les traitements du glaucome

Traitement médical

Première ligne. Collyres hypotoniseurs quotidiens.

  • • Prostaglandines (latanoprost) : 1 instillation le soir
  • • Bêtabloquants (timolol) : 1-2/jour
  • • IAC (dorzolamide)
  • • Alpha-2 agonistes (brimonidine)
  • • Associations fixes possibles

Traitement laser

  • • SLT : trabéculoplastie sélective, sans brûlure
  • • YAG iridotomie : fermeture de l'angle
  • • Cyclophotocoagulation : glaucomes réfractaires
  • • Ambulatoire, rapide, indolore

Chirurgie

  • • Trabéculectomie : gold standard
  • • Deep sclerectomie : sans ouverture chambre antérieure
  • • Tubes de drainage (Ahmed, Baerveldt)
  • • MIGS : iStent, Hydrus, Xen (mini-invasif)

À retenir

Le glaucome est une maladie chronique nécessitant un suivi à vie. L'observance est fondamentale. Le bilan comprend PIO, OCT, champ visuel. La fréquence est adaptée à la sévérité.

Pour aller plus loin

Questions fréquentes

Les questions les plus posées en consultation, avec des réponses claires.

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Traitement médical

Les différentes classes de collyres et leurs effets secondaires.

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Chirurgie du glaucome

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