Greffe de Cornée
Les techniques modernes de kératoplastie : KPT, DSAEK, DMEK, DALK, kératoprothèse.
Anatomie de la cornée et principes de la greffe
La cornée comprend 5 couches. Les techniques modernes de greffe permettent de remplacer seulement les couches malades, conservant les couches saines du patient.
Indications principales
Les différents types de greffes
Remplace toute l'épaisseur de la cornée (épithélium à endothélium) par un greffon de même diamètre (7,5-8,5 mm), découpé au trépan ou au laser femtoseconde et suturé par points séparés ou par un surjet.
Indications : kératocône avancé lorsque la DALK n'est pas possible, cicatrices transfixiantes, dystrophies stromales diffuses avec endothélium altéré, échecs de greffes lamellaires, perforation cornéenne.
Suivi : retrait des sutures étalé sur 12-18 mois, récupération visuelle en 6-12 mois.
Avantages
- • Technique ancienne et codifiée
- • Traite toutes les couches atteintes
- • Possible même sur cornée perforée ou très opaque
Inconvénients
- • Cicatrisation lente
- • Astigmatisme fréquent
- • Risque de rejet ≈ 10-20 %
- • Complications liées aux fils (abcès sur point, lâchage)
- • Œil définitivement plus fragile aux traumatismes
Principe commun : seule la couche la plus interne de la cornée (l'endothélium, la « pompe » qui maintient la cornée transparente) est remplacée. Le reste de la cornée du patient est conservé.
Comment se déroule une DMEK : le chirurgien retire d'abord la Descemet et l'endothélium malades du patient (« descemetorhexis »). Le greffon, un feuillet ultra-fin de 15 à 20 µm (Descemet + endothélium seuls), est enroulé sur lui-même puis introduit par une micro-incision de 2,8 mm. Il est ensuite déroulé et orienté dans l'œil, puis plaqué contre la face postérieure de la cornée par une bulle d'air ou de gaz, qui joue le rôle de « pansement interne ». Aucun point de suture n'est nécessaire. Le patient doit rester allongé sur le dos plusieurs heures à quelques jours pour que la bulle maintienne le greffon en place. La bulle se résorbe seule en quelques jours.
Comment se déroule une DSAEK : exactement le même principe, mais le greffon comporte en plus une fine couche de stroma postérieur (100-150 µm), ce qui le rend plus épais, plus rigide et donc plus facile à manipuler et à orienter. Il est introduit par une incision un peu plus large, à la pince ou avec un injecteur, puis maintenu lui aussi par une bulle d'air. Technique plus simple et plus reproductible, mais résultat visuel final légèrement inférieur à la DMEK (interface stromale) et récupération un peu plus lente.
Rebullage
Si le greffon se décolle partiellement dans les jours suivant l'intervention (complication la plus fréquente de ces techniques), on réalise un rebullage : une nouvelle bulle d'air est réinjectée dans l'œil, geste rapide sous anesthésie locale, pour replaquer le feuillet. C'est un incident de parcours banal, sans conséquence sur le résultat final, mais qui impose de nouveau de rester allongé sur le dos. Il est possible aussi bien après DMEK qu'après DSAEK (plus fréquent après DMEK).
Indications : dystrophie de Fuchs, décompensation endothéliale après chirurgie de la cataracte (kératopathie bulleuse), échec de greffe antérieure, dystrophies endothéliales congénitales.
Avantages vs KT
- • Aucune suture (bulle d'air)
- • Récupération rapide (quelques semaines)
- • Peu d'astigmatisme induit
- • Chirurgie à globe quasi fermé, œil plus solide
- • Risque de rejet nettement plus faible
Principe : on retire l'épithélium et la totalité du stroma malade, en conservant la membrane de Descemet et l'endothélium du patient. La dissection est menée jusqu'au plan de Descemet, le plus souvent en injectant de l'air dans le stroma pour le décoller en une fois (technique de la « big bubble » de Anwar, ou dissection manuelle de Melles). Le greffon, privé de son propre endothélium, est ensuite suturé comme dans une KT.
Condition indispensable : l'endothélium du patient doit être intact et fonctionnel (compte endothélial suffisant, pas de ruptures cicatrisées de la Descemet). C'est ce qui limite l'indication aux maladies qui n'atteignent que le stroma.
Indications typiques (atteinte purement stromale) : kératocône évolué chez le sujet jeune, cicatrices stromales (séquelles d'abcès de cornée bactérien, fongique ou amibien, traumatisme), dystrophies stromales (grillagée, granulaire, maculaire), séquelles d'herpès sans atteinte endothéliale, taies après kératite.
Avantages de la DALK par rapport à la kératoplastie transfixiante (KT)
- • Pas de rejet endothélial possible — c'est le rejet le plus grave, celui qui fait perdre le greffon (rejet global < 2 % contre 10-20 % en KT)
- • Survie du greffon très supérieure à long terme : elle dépend de l'endothélium du patient, qui ne vieillit pas plus vite que la normale
- • Corticoïdes moins prolongés → moins de cataracte et d'hypertonie cortisonées
- • Œil « fermé » : chirurgie à globe fermé, donc pas de risque d'hémorragie expulsive et globe plus solide en cas de traumatisme ultérieur
- • En cas d'échec, la conversion vers une KT reste toujours possible
Limites : chirurgie plus longue et plus délicate ; perforation de la Descemet en peropératoire imposant une conversion en KT dans environ 10 % des cas ; récupération visuelle parfois un peu inférieure à la KT si l'interface reste légèrement trouble.
Disque optique en plastique (Boston KPro) remplaçant la cornée quand les greffes conventionnelles ont échoué.
Indications : échecs multiples de greffes, vascularisation importante, Stevens-Johnson, pemphigoïde cicatricielle.
Surveillance très rapprochée : risque d'infection, rétino-décollement, fonte du greffon porteur. Traitement immunosuppresseur à vie.
Signes de rejet de greffe — Consultation en urgence
Le rejet peut survenir dès les premières semaines et jusqu'à 20 ans après la greffe. Pris à temps, il se traite dans la majorité des cas par corticoïdes locaux intensifs : chaque jour compte.
Moyen mnémotechnique — R.S.V.P.
Rougeur
Injection périkératique, œil rouge autour de la cornée
Sensibilité
Photophobie, gêne ou douleur inhabituelle
Vision en baisse
Baisse rapide, cornée qui se voile (œdème)
Pleurs / larmoiement
Larmoiement clair, sécrétions inhabituelles
1 — Repérer
Un seul de ces signes suffit
2 — Appeler
Contact le jour même, sans attendre
3 — Traiter
Corticoïdes intensifs : greffe souvent sauvée
⚠ Ne jamais arrêter seul son collyre corticoïde : c'est la première cause de rejet tardif.
Complications et suivi après une greffe
Un œil greffé reste pour toujours un œil plus fragile, nécessitant une surveillance régulière à vie. Les complications graves sont assez rares, mais aucune chirurgie n'est sans risque.
Risque de rejet et survie du greffon
10 – 20 %
Rejet après KT
Épisode de rejet à 5 ans ; réversible dans ~70-90 % des cas s'il est traité tôt.
≈ 5 – 10 %
Rejet après DMEK / DSAEK
Nettement plus faible qu'en KT, la DMEK étant la technique la moins immunogène.
< 2 %
Rejet après DALK
Pas de rejet endothélial possible : seul un rejet stromal ou épithélial, bénin, peut survenir.
Survie du greffon
- • Kératocône (KT ou DALK) : > 90 % à 10 ans — meilleur pronostic
- • Dystrophie de Fuchs (DMEK/DSAEK) : ≈ 90-95 % à 5 ans
- • Œil très inflammatoire, vascularisé ou regreffe : pronostic nettement moins bon
- • Une perte de transparence spontanée (dévitalisation du greffon) reste possible, sans traitement possible autre qu'une regreffe
Complications communes à toutes les greffes
- • Astigmatisme résiduel — très fréquent après KT/DALK, souvent améliorable après ablation des fils
- • Hypertonie oculaire, souvent cortico-induite (surveillance de la pression)
- • Infection : 2 à 5 cas sur 1 000
- • Œdème maculaire (rétinien central)
- • Cataracte accélérée par les corticoïdes
- • Traumatisme de l'œil greffé (protection oculaire recommandée)
- • Risque théorique, jamais nul, de transmission d'un agent infectieux par le greffon (tissu contrôlé par la Banque de Cornée)
Complications propres à chaque technique
- • Abcès sur point de suture : un fil desserré ou imprégné de mucus se colonise par des bactéries → œil rouge, douloureux, tache blanche autour du fil. Urgence : retrait du fil et collyres antibiotiques renforcés.
- • Lâchage de point / fil qui casse : le fil se détend ou rompt, provoquant une sensation de corps étranger et un astigmatisme brutal ; porte d'entrée infectieuse.
- • Reprise de suture : remise en place d'un ou plusieurs points au bloc, parfois pour corriger un astigmatisme majeur (resuture sélective).
- • Astigmatisme irrégulier persistant après ablation des fils (lentille rigide, incisions relaxantes ou reprise chirurgicale).
- • DALK : perforation de la membrane de Descemet en peropératoire → conversion en KT dans ≈ 10 % des cas ; double chambre postopératoire pouvant nécessiter une bulle d'air.
- • Décollement du greffon : le feuillet ne reste pas plaqué contre la cornée. C'est la complication la plus fréquente (≈ 10-20 % en DMEK, plus rare en DSAEK).
- • Rebullage : geste simple, souvent réalisé en salle d'intervention sous anesthésie locale, consistant à réinjecter une bulle d'air dans l'œil pour replaquer le greffon. Sans gravité, mais impose de nouveau le décubitus dorsal.
- • Bloc pupillaire par la bulle d'air (hypertonie aiguë) les premières heures — prévenu par une iridotomie inférieure et par une bulle non totale.
- • Échec primaire du greffon (greffon qui ne « pompe » jamais) : ≈ 1-2 %, nécessitant une regreffe.
- • Perte cellulaire endothéliale accélérée les 6 premiers mois.
- • En cas d'échec, possibilité de refaire une greffe endothéliale ou de convertir en KT.
Le suivi post-opératoire
- Collyre corticoïde pendant plusieurs mois à plusieurs années, à dose lentement dégressive — c'est lui qui protège du rejet.
- Visites rapprochées le premier mois, puis espacées, mais à vie (contrôle de la pression et du compte endothélial).
- Après KT/DALK : ablation progressive des fils entre 12 et 18 mois ; certains peuvent être laissés en place sans inconvénient.
- Récupération visuelle : quelques semaines à 3 mois en DMEK/DSAEK, 6 à 18 mois après KT ou DALK.
- Protection oculaire (coque la nuit, lunettes le jour) les premières semaines, et pas de sport de contact.