Le Glaucome à Pression Normale (GPN)
Une forme particulière de glaucome : le nerf optique s'abîme alors que la pression intraoculaire reste dans les valeurs dites « normales ».
Qu'est-ce que le glaucome à pression normale ?
Le glaucome à pression normale (GPN) est un glaucome chronique à angle ouvert dans lequel la pression intraoculaire (PIO), mesurée de façon répétée, reste inférieure ou égale à 21 mmHg — la limite habituellement admise de la « normale ».
Pourtant, le nerf optique présente les atteintes caractéristiques du glaucome (excavation de la papille, amincissement des fibres nerveuses) et le champ visuel se dégrade. Cela prouve une chose essentielle : la pression n'est pas la seule cause du glaucome. Certains nerfs optiques sont tout simplement plus vulnérables, et ne supportent pas une pression qui serait tolérée par la plupart des gens.
Le GPN n'est pas rare : selon les études et les populations, il représente environ 20 à 50 % des glaucomes à angle ouvert. Il touche plus fréquemment les femmes et est particulièrement répandu dans les populations d'Asie de l'Est.
Pourquoi le nerf s'abîme-t-il malgré une pression « normale » ?
Dans le GPN, on suspecte fortement un défaut de vascularisation du nerf optique : la tête du nerf serait mal irriguée, notamment la nuit, quand la tension artérielle chute trop. Certains facteurs favorisants sont fréquemment retrouvés :
Hypotension artérielle & variations tensionnelles
Une tension artérielle basse — spontanément ou sous l'effet d'un traitement contre l'hypertension pris le soir — provoque une chute de la pression de perfusion de l'œil pendant la nuit, privant le nerf optique d'oxygène.
Syndrome vasospastique
Mains et pieds froids (phénomène de Raynaud), migraines fréquentes : ces signes d'une régulation vasculaire anormale sont plus fréquents chez les patients atteints de GPN.
Apnées du sommeil
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) provoque des désaturations en oxygène répétées la nuit. Il est associé au GPN et son dépistage est recommandé en cas de ronflements, fatigue diurne ou progression inexpliquée.
Autres facteurs généraux
Anémie, maladies cardiovasculaires, troubles de la coagulation, antécédents de choc hémorragique ou d'hypotension sévère. Un indice de masse corporelle bas est aussi décrit comme facteur de risque.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Le diagnostic repose sur la combinaison de plusieurs examens, car une seule mesure de pression ne suffit pas :
Courbe diurne de PIO
Plusieurs mesures de la pression au cours de la journée (la PIO est souvent plus élevée tôt le matin). L'objectif : vérifier qu'il n'existe pas de pics de pression passés inaperçus qui feraient reclasser le glaucome comme hypertonique.
Pachymétrie (épaisseur de la cornée)
Une cornée fine fait sous-estimer la pression mesurée : la PIO « normale » affichée peut en réalité être plus élevée. La pachymétrie est indispensable pour interpréter correctement la mesure.
Fond d'œil et OCT du nerf optique
Analyse de la papille (excavation) et des fibres nerveuses. Un signe évocateur de GPN : les hémorragies de la papille (hémorragies de Drance), petites hémorragies en flammèche au bord du nerf, plus fréquentes dans cette forme.
Champ visuel
Dans le GPN, les atteintes du champ visuel sont souvent plus précoces et plus proches du centre de la vision (fixation) que dans le glaucome hypertonique — avec un impact potentiellement plus rapide sur la lecture.
Bilan général associé : devant un GPN, on discute souvent avec votre médecin traitant une mesure de la tension artérielle sur 24 heures (MAPA), une recherche d'anémie (NFS) et, en cas de suspicion, un dépistage des apnées du sommeil. Corriger ces facteurs fait partie du traitement.
Comment le traite-t-on ?
Même si la pression est « normale », la baisser davantage reste efficace. L'étude de référence (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study, CNTGS) a démontré qu'une réduction de la PIO d'environ 30 % ralentit significativement la progression de la maladie.
Collyres hypotonisants
Première intention le plus souvent. Les analogues de prostaglandines sont privilégiés. Les bêta-bloquants sont utilisés avec prudence (risque de baisse de tension et de ralentissement cardiaque, potentiellement contre-productif dans le GPN). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique par voie orale sont réservés aux cas particuliers en raison de leurs effets secondaires.
Laser SLT
La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) est une option efficace dans le GPN, en première intention ou en complément, avec l'avantage de réduire la pression de façon continue, y compris la nuit, sans dépendre de l'observance des collyres. Voir la page Laser.
Chirurgie
En cas de progression malgré un traitement maximal, une chirurgie filtrante peut être proposée pour obtenir des pressions très basses (souvent visées autour de 8–12 mmHg). Voir la page Chirurgie du glaucome.
Prise en charge des facteurs vasculaires
En accord avec votre médecin traitant : adapter l'horaire du traitement antihypertenseur (éviter la prise du soir si chute tensionnelle nocturne), traiter les apnées du sommeil, corriger une anémie, arrêt du tabac, activité physique régulière modérée.
Points clés à retenir
- Une pression intraoculaire « normale » n'exclut pas un glaucome : 20 à 50 % des glaucomes à angle ouvert ont une PIO normale.
- Dans le GPN, la vascularisation du nerf optique joue un rôle central : hypotension nocturne, vasospasme, apnées du sommeil sont recherchés et traités.
- Le diagnostic repose sur la courbe diurne de PIO, la pachymétrie, l'OCT et le champ visuel — jamais sur une seule mesure de pression.
- Le traitement vise à baisser la PIO d'environ 30 % sous la valeur de départ : collyres, laser SLT, chirurgie si nécessaire.
- Le suivi (champ visuel + OCT) est à vie : les atteintes du GPN peuvent menacer le centre de la vision, d'où l'importance de détecter toute progression tôt.
Signalez à votre ophtalmologiste : traitement contre l'hypertension, ronflements et fatigue diurne, migraines, mains froides, anémie connue. Ces éléments orientent la prise en charge du GPN.